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社保目录内用药,为什么医院不报销?

来源:楚汉网  作者:小楚  发布时间:2021-04-19 17:13
摘要:一直以来,医保、社保的问题,由于关乎民生利益,所以长期在风口浪尖中游走。 可是你有没有想过,关于医保的讨论,很有可能只是纸上谈兵,落不到实处? 最近这几年,小编一直极力推荐身边的人买保险。 可是七大姑八大姨反驳小编的理由无一是:反正医保/社保能报销,买

一直以来,医保、社保的问题,由于关乎民生利益,所以长期在风口浪尖中游走。

可是你有没有想过,关于医保的讨论,很有可能只是纸上谈兵,落不到实处?

最近这几年,小编一直极力推荐身边的人买保险。

可是七大姑八大姨反驳小编的理由无一是:反正医保/社保能报销,买保险有个啥用?

社保目录内用药,为什么医院不报销?

明明是国家规定能够报销的药品,为什么不能走医保,而是要自己掏腰包去购买?

虽然让人很不平,但事实上这种事几乎每天都在发生。

国家在2018年经过艰苦的谈判,把17种抗癌药拉进了医保目录内。随之,奇怪的事情发生了。

在没进医保前,这些药在医院里只要自费就能买到,可是进入名单后,这些药莫名奇怪地从医院“消失”了。

想要购买的患者,只能自行去的医院甚至外面的药房里,才能买到。

在抗癌药进入国家社保后,曾经有网站发起了用药调查。

截止到2018年12月16日,504个参与调查的抗癌患者里,54.9%的患者不能用医保买上抗癌药。

甚至有53.4%的患者透露,医院已经明确表示不进医保抗癌药了。

虽然是医保内的药物,但没有规定要求医院把所有药物都买进,遇到医院没药时,患者只能自行到外面购买。

但这只是问题的表象,深究背后,其实受两方面影响:

01

医院受“药占比”考核约束

药占比是用来考核具体医院的一项刚性指标。

药占比=药品收入/(药品收入+医疗收入+其他收入)。

通俗来说,就是病人看病的过程中,买药的花费占总花费的比例。

举个例子,今年咱们公立医院的药占比必须降到30%以下,那我们去医院看病的时候,医生对所有病人开出的药物价格,不能超过总治疗费用的30%。

如果达不到,就要克扣医生的工资或奖金。

一边是待救的生命,一边是个人的利益,医生的职业道德变成了绩效考核。

以《我不是药神》里面提到的格列卫来举例,费用每个月在1万元左右。即使是国产替代品,至少也要1500元/月。

很多重大疾病的治疗周期长,很多药物少则需要服用几年,多则可能伴随终身。

对医院来讲,这些药实在太贵了。

因此,像白蛋白、创新药、抗癌药这些价格昂贵的药品,即便进了社保,还是无法报销,自费购买依然是惯例。

02

医院进药,有默认的顺序

在新版的医保药品目录中,一共有2643种药物。

医院如何在控制药品预算的条件下,尽可能大范围地引入价格低廉、使用率高的药品?

我们的社保用药,其实有明确的分类。在国务院小程序中,我们可以查到每种药品的类别。

(查询方法:微信—个人—支付—城市服务—五险一金—医保)

医保报销的药物分为两种:甲类药和乙类药。

甲类是指国家规定,临床治疗需要的甲类药品。这类药品的疗效好、价格低,而且医保100%报销。

看病时,医生在开药之前会习惯性地问我们有没有医保,如果回答有,医生给我们开出的单子,通常能够用医保报销,一般开的就是甲类药物。

而乙类药物,是医生可以选择使用,疗效比甲类药好、价格更高的药物。这类药物不能100%报销,病人还得承担一部分。

一家医院每年进药品的费用、种类、数量都有一定的限制,如果高价药占用了大部分的费用和数量,那么普通常见病用药就要减少。

医院为了照顾大多数人的利益,只能少进高价药品。

医保并不万能,学会保全自身

很多人以为要想医保报销,只要确保用药在医保目录内就够了。实际上这是大错特错了!

要想医保报销,必须同时满足两个条件,缺一不可:

①使用的药品在医保目录内

②符合适用病目录

实际上,医保的用药不仅要在药品清单内,还要满足该药品的报销适用症。简单来说,要在病情也满足的情况下,医保才可以报销。

在张培爽事件中,记者了解到,白蛋白很少能报销,主要是受医保目录规定的适应症限制。

对于人血白蛋白,江苏省医保目录限定了适用症:

在临床案例中,不同患者的状态不同,有可能在白蛋白高于30g/L时就得用药了。

这时因为并非医保适用症,因此医保不能报销,只能自费购买。

此时,谁拥有足够多的钱,谁就拥有自由。社保不能解决的问题,只能通过商业保险解决。

01

重疾险能保障“钱给够”

看病虽然有医保,但一场大病的发生,并不止支付医疗费这么简单。

背后隐藏的花销,数不胜数。

除了住院治疗吃药,营养得跟上,总得多买点好吃的吧?

如果要到异地求医,家人住宿吃饭总得要吧?

病人要在家里休养,是不是得请个人照顾,或者干脆辞职陪着?

如果是孩子,休学在家,要不要请个家教?

这些看不到的费用,都是医保不能报销的。

只有在理赔时能够一次性给够几十万现金的重疾险,才能保障我们有足够的钱,应付重病后各种突发状况。

所以,重疾险的保额一定一定要买够。凡是保额低于50万的,要好好审视一下自己的保单了。

01

百万医疗险,外购药有保障吗?

只有满足这个情景,外购药可以通过百万医疗险报销:

①已经购买了含肿瘤特药责任的百万医疗险;

②合同中明确规定可报销院外购买的特定药品。

小编重点强调:

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责任编辑:小楚
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